Cada uno de los formularios que figuran a continuación se abre como una página web en la que se puede escribir. Puede introducir sus respuestas directamente en el navegador y, a continuación, utilizar el botón «Imprimir este formulario» para obtener una copia limpia que incluya todo lo que haya escrito. Traiga el formulario cumplimentado a su cita, envíelo por fax al 518-395-9431 o entréguelo en cualquier mostrador de recepción.
Su información permanece en su navegador. Hometown Health Centers no recibe ni almacena nada de lo que rellene aquí; el envío se produce cuando entrega o envía por fax el formulario impreso. Si prefiere rellenarlo a mano, solo tiene que imprimir el formulario en blanco y escribir sus respuestas en él.
Si necesita un formulario en un idioma distinto del inglés, le ofrecemos ayuda gratuita con la traducción; llámenos al (518) 370-1441.
Inscripción de pacientes adultos
Para pacientes adultos nuevos. Recopila información de contacto, datos sobre el hogar, situación laboral, seguro médico y contactos de emergencia.
Inscripción de pacientes pediátricos
Para pacientes nuevos menores de 18 años. Incluye información sobre los padres y tutores, datos del hogar, custodia, seguro y contactos de emergencia.
Autorización para divulgar información médica personal
Autoriza a Hometown a compartir su información médica con las personas que usted elija (familiares, otros profesionales sanitarios, etc.). Usted decide qué información se comparte y con quién.
Poder para la atención médica
Nombra a una persona de confianza para que tome decisiones sobre su atención médica en caso de que usted no pueda hacerlo. Formulario del estado de Nueva York: no se necesita abogado ni notario, solo dos testigos adultos.
Autorización para la divulgación de información médica
Utilice este formulario para solicitar una copia de su historial médico o dental, o para que se lo envíen a otro profesional sanitario. Los formularios cumplimentados pueden enviarse por fax al 518-395-9431 o entregarse en cualquier mostrador de recepción.
Presupuesto de buena fe
Si no dispone de seguro o no lo utiliza, la Ley federal «No Surprises Act» le otorga el derecho a recibir una estimación de buena fe de los gastos previstos antes de su visita. Le proporcionamos una estimación personalizada en el momento de concertar la cita. Infórmese sobre sus derechos en relación con la estimación de buena fe.
¿Prefiere una copia en papel?
Tres formas de conseguirlo
Puede recogerlo en la recepción de cualquiera de nuestras sucursales.
Llámenos al (518) 370-1441 y se lo enviaremos por correo.
Si necesita un formulario en un idioma distinto del inglés o el español, o en un formato alternativo (letra grande, texto compatible con lectores de pantalla), háganoslo saber: nos encargaremos de ello.