Imprima y complete este formulario antes de la primera visita de su hijo. Tráigalo con usted, junto con la identificación con foto del padre o tutor, la tarjeta del seguro del niño y cualquier receta o registro de vacunación vigente. ¿Necesita una copia impresa enviada por correo? Llame al (518) 370-1441.
Lo que escribe permanece en su navegador. Hometown no recibe ni almacena nada de lo que complete aquí. Use el botón Imprimir para imprimir una copia con su información, luego entregue o envíe por fax el formulario impreso.
Registro de Pacientes Pediátricos
Hometown Health Centers
Información del paciente
Nombre del paciente
Dirección Sin hogar:
Ciudad
Estado
Código postal
Sexo
Fecha de nacimiento
Sólo para fines de información
Raza:
Origen étnico:
Idioma principal:
Jefe de hogar / persona responsable de esta cuenta
Madre / tutor / padre o madre 1
Nombre
Nombre de soltera de la madre
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Fecha de nacimiento
Relación
Estado civil
Teléfono de casa
Celular
Trabajo
HHC puede enviar recordatorios por (marque para sí):
Correo electrónico
Empleador
Padre / tutor / padre o madre 2
Nombre
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Fecha de nacimiento
Relación
Estado civil
Teléfono de casa
Celular
Trabajo
HHC puede enviar recordatorios por (marque para sí):
Correo electrónico
Empleador
Custodia
¿Quién tiene la custodia?
¿Existe alguna restricción legal que impida al padre sin custodia consentir el tratamiento médico del niño u obtener información sobre el tratamiento médico del niño?
Información del hogar
Como Centro de Salud Calificado Federalmente, necesitamos la siguiente información para reportes estadísticos.
Ingreso familiar anual aproximado
$
Número de miembros de la familia
Contacto de emergencia
Si no se puede contactar a los padres.
Nombre
Teléfono
Dirección
Relación
Seguro
Seguro primario
N.º de identificación
Nombre del suscriptor del seguro
Seguro secundario
N.º de identificación
Nombre del suscriptor del seguro
Farmacia
Nombre de la farmacia
Teléfono
Dirección / ubicación
Liberación de información / asignación de beneficios
Autorizo a Hometown Health Centers a divulgar cualquier información, incluido el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen prestado a mí (o a mi hijo) durante el período de tal cuidado, a terceros pagadores y/o profesionales de la salud.
Autorizo y solicito a mi compañía de seguros que pague directamente a Hometown Health Centers los beneficios de seguro de grupo que de otro modo me serían pagaderos. Entiendo que mi compañía de seguros puede pagar menos que la factura real por los servicios. Acepto ser responsable del pago de todos los servicios prestados en mi nombre o el de mis dependientes.
Por la presente certifico que, a lo mejor de mi conocimiento, toda la información anterior es verdadera y correcta. Entiendo que los oficiales del programa pueden verificar la información de este formulario o utilizarla para análisis estadísticos. También entiendo que la información que proporcione se mantendrá confidencial.
Se espera el pago en el momento del servicio, a menos que se hayan hecho otros arreglos. Aceptamos efectivo, cheques y tarjetas de crédito.
Firma del padre o madre 1 / tutor
Fecha
Firma del padre o madre 2 / tutor
Fecha
Firma del personal de HHC
Fecha