Use este formulario para autorizar a Hometown Health Centers a compartir su información personal de salud con alguien que usted elija — por ejemplo, un familiar, otro proveedor o un tercero. Imprima y complete el formulario, luego tráigalo a su visita o envíelo por fax al 518-395-9431.
Lo que escribe permanece en su navegador. Hometown no recibe ni almacena nada de lo que complete aquí. Use el botón Imprimir para imprimir una copia con su información, luego entregue o envíe por fax el formulario impreso.
Consentimiento para Divulgar Información Personal de Salud
Hometown Health Centers · 1044 State Street, Schenectady, NY 12307 · (518) 370-1441
67 Division Street, Amsterdam, NY 12010 · (518) 627-2110
Autorización
Yo, (escriba su nombre en letra de imprenta), autorizo a (nombre del custodio de la información de salud) a divulgar:
(Describa la información personal de salud que se va a divulgar)
— o —
(Nombre de la persona para la cual usted es el responsable sustituto de tomar decisiones*)
que consiste en:
(Describa la información personal de salud que se va a divulgar)
A quién
A
(Nombre y dirección de la persona que solicita la información, en letra de imprenta)
Entiendo el propósito de divulgar esta información personal de salud a la persona indicada arriba. Entiendo que puedo negarme a firmar este formulario de consentimiento.
Paciente
Nombre del paciente
Dirección
Teléfono de contacto
Firma
Fecha
Testigo
Nombre del testigo
Dirección
Teléfono
Firma
Fecha
* Un responsable sustituto de tomar decisiones es una persona autorizada conforme a HIPAA para consentir, en nombre de un individuo, a la divulgación de la información personal de salud de dicho individuo.