Inscripción del Centro de Salud Escolar

1044 State Street, Schenectady, NY 12307 · (518) 370-1441 · hometownhealthcenters.org

Servicios de centros de salud escolares — Formulario de consentimiento de los padres

Hometown Health Centers

Yo (Imprimir nombre) certifico que soy la madre o padre o tutor legal de:

Hometown Health Centers

Hometown Health Centers (www.HometownHealthCenters.org) es un centro de salud comunitario sin fines de lucro con permiso del gobierno federal y el estado de Nueva York para brindar servicios de salud.

Consentimiento y autorización para brindar atención

Doy mi consentimiento y autorizo a Hometown Health Centers a través de su programa escolar a brindar servicios médicos y de salud conductual si mi hijo los solicita. Estos servicios pueden incluir, entre otros: pruebas, derivaciones, exámenes de detección, exámenes, evaluaciones, valoraciones, atención médica y de salud conductual, y educación y asesoramiento. Se alentará a mi hijo a involucrarme en el asesoramiento y las decisiones médicas.

Entiendo que cuando vencen las vacunas requeridas por el estado, se intentará discutir las vacunas obligatorias antes de la visita; si no estoy disponible, Hometown Health Centers a través de su programa escolar me administrará la vacuna requerida.

Además, doy mi consentimiento y autorizo a Hometown Health Centers a través de su programa escolar a proporcionar la siguiente vacuna opcional para mi hijo (ponga sus iniciales en cada vacuna que esté autorizando):

Virus del papiloma humano (HPV)   Influenza   Meningitis B   Hepatitis A   Covid

Consentimiento y autorización para la divulgación y discusión de información

Autorizo a la escuela de mi hijo o al proveedor de atención primaria a entregar copias de los exámenes físicos, los historiales de medicación y el registro de vacunas a Hometown. Esta autorización incluye permitir que la escuela y el proveedor de atención primaria hablen sobre la atención médica de mi hijo directamente con Hometown.

Entiendo que por ley, no se requiere el consentimiento de los padres para la atención prenatal, los servicios relacionados con el comportamiento sexual, la atención de salud mental y la prevención del embarazo, y la prestación de servicios donde la salud del estudiante parezca estar en peligro. No se requiere el consentimiento de los padres para estudiantes mayores de 18 años o aquellos que sean padres o estén emancipados.

Confidencialidad y requisitos legales

Entiendo que la confidencialidad entre mi hijo y el proveedor de salud de Hometown puede ser requerida según la ley del estado de Nueva York, aunque puede divulgarse a terceros pagadores para fines de facturación. Entiendo que la ley del estado de Nueva York exige que se comparta cierta información de salud con la enfermera de la escuela. La información que no es necesario compartir se hará únicamente a discreción del profesional de atención médica de Hometown que cuida a mi hijo.

Entiendo que Hometown puede consultar y comunicarse con otros profesionales de la salud con respecto a la atención proporcionando o solicitando información sobre mi hijo como paciente.

Cuidado sin contacto

Entiendo que a mi hijo se le brindarán servicios médicos o de salud conductual, si lo hace por su propia voluntad. Si mi hijo solicita que se me informe, se hará un esfuerzo de buena fe para comunicarse conmigo primero, pero en caso de que esto no ocurra, quedará a discreción del proveedor y de mi hijo continuar con el tratamiento. Además, entiendo que, a petición del niño y de acuerdo con las leyes de privacidad estatales y federales, es posible que cierta información no me sea revelada, aunque sea un padre o tutor.

Revocar el consentimiento y la autorización

Además, entiendo que mi consentimiento y autorización para todos los servicios de atención médica, incluida la atención primaria y la salud conductual, y la divulgación y discusión de información de atención médica permanecerán vigentes, independientemente de la escuela o el grado educativo, a menos que proporcione un aviso por escrito a Hometown Health Centers revocándolo. Por lo tanto, esta autorización puede durar varios años, a menos que sea revocada.

Madre/Padre/tutor legal (imprimir nombre)