El Poder de Atención Médica de Nueva York le permite designar a alguien de su confianza para que tome decisiones de atención médica por usted si pierde la capacidad de tomarlas usted mismo. Esta página resume cómo funciona el formulario y proporciona una versión imprimible. No necesita un abogado ni un notario — solamente dos testigos adultos.
Traiga su formulario completado a su próxima visita para que podamos agregarlo a su expediente, y entregue una copia firmada a su agente de atención médica designado.
Antes de firmar — datos clave
- Este formulario concede a la persona que usted seleccione la autoridad de tomar todas sus decisiones de atención médica, incluido el tratamiento de soporte vital, salvo que usted lo indique de otra manera.
- A menos que su agente conozca de manera razonable sus deseos acerca de la nutrición e hidratación artificial (alimentos y agua proporcionados por sonda o vía intravenosa), no podrá rechazar ni autorizar dicho tratamiento en su nombre. Dígaselo o escriba sus deseos en el formulario.
- Su agente sólo empezará a tomar decisiones cuando su médico determine que usted no está en capacidad de hacerlo por sí mismo.
- Puede escribir instrucciones específicas o limitaciones a la autoridad del agente. Su agente debe seguirlas.
- Cualquier persona mayor de 18 años puede ser su agente. El agente y el agente alternativo no pueden firmar como testigos.
- Hable de sus deseos con la persona que elija antes de firmar, y entréguele una copia firmada.
- Si designa a su cónyuge y luego se divorcia o se separa legalmente, su ex cónyuge dejará de ser su agente por ley, salvo que su formulario indique lo contrario.
- Usted conserva el derecho de tomar sus propias decisiones siempre que esté en capacidad de hacerlo. Puede cancelar el poder en cualquier momento, por escrito o informando a su agente o proveedor.
Fuente: Formulario de Poder de Atención Médica del Departamento de Salud del Estado de Nueva York (1430).
Lo que escribe permanece en su navegador. Hometown no recibe ni almacena nada de lo que complete aquí. Use el botón Imprimir para imprimir una copia con su información, luego entregue o envíe por fax el formulario impreso.
Poder de Atención Médica
Estado de Nueva York — Departamento de Salud
1. Designación del agente
Yo,
por este medio designo a:
(nombre, dirección y número telefónico)
como mi agente de atención médica para que tome todas las decisiones de atención médica por mí, salvo en la medida en que yo lo declare de otra manera. Este poder entrará en vigencia únicamente en el momento en que yo no esté en capacidad de tomar mis propias decisiones de atención médica.
2. Agente alternativo (opcional)
Si la persona designada no puede, no desea o no está disponible para actuar como mi agente de atención médica, por este medio designo a:
(nombre, dirección y número telefónico)
como mi agente de atención médica para que tome todas las decisiones de atención médica por mí, salvo en la medida en que yo lo declare de otra manera.
3. Duración
Salvo que yo lo revoque o establezca una fecha de vencimiento o circunstancias bajo las cuales expirará, este poder permanecerá vigente de manera indefinida.
(Opcional: Si desea que este poder venza, indique aquí la fecha o las condiciones.)
Este poder vencerá (especifique la fecha o las condiciones):
4. Instrucciones o limitaciones (opcional)
Ordeno a mi agente de atención médica tomar las decisiones de atención médica de acuerdo con mis deseos y limitaciones, según él o ella las conozca o como se indica a continuación:
Para que su agente tome decisiones acerca de la nutrición e hidratación artificial (sonda de alimentación o vía intravenosa), su agente debe conocer sus deseos de manera razonable. Indíqueselos o inclúyalos aquí.
5. Su identificación
Su nombre (en letra de imprenta)
Su firma
Fecha
Su dirección
6. Donación de órganos y/o tejidos (opcional)
Por la presente realizo una donación anatómica, que se ejecutará en el momento de mi fallecimiento, de: (marque la opción que corresponda)
Si no indica sus deseos, no se entenderá que usted no desea realizar una donación o que prohíbe a una persona, autorizada por ley, otorgar el consentimiento en su nombre.
Su firma
Fecha
7. Declaración de testigos
Los testigos deben tener mínimo 18 años y no pueden ser el agente de atención médica ni el agente alternativo.
Declaro que conozco personalmente a la persona que firmó este documento, quien parece tener lucidez mental y actuar por libre voluntad propia. Él o ella firmó (o le pidió a otra persona que firmara en su nombre) este documento en mi presencia.
Testigo 1
Nombre (en letra de imprenta)
Firma
Fecha
Dirección
Testigo 2
Nombre (en letra de imprenta)
Firma
Fecha
Dirección