Carta dirigida al personal, a los proveedores, a los consultores y al Consejo de Administración
Estimado equipo de Hometown Health:
La inteligencia artificial (IA) y los decretos presidenciales han transformado el panorama del cumplimiento normativo. Hometown se compromete a satisfacer las necesidades de los pacientes al tiempo que cumple con todas las leyes, normativas y directivas presidenciales, tanto estatales como federales. Por supuesto, la lucha contra el fraude, el despilfarro y los abusos, al tiempo que se proporciona una atención de calidad y accesible, seguirá siendo siempre uno de los pilares del Programa de Cumplimiento Normativo de Hometown.
Este año se ha puesto en marcha un Comité de Gestión de Riesgos específico. Las áreas de Riesgos y Calidad, aunque se solapan, quedarán separadas. El responsable de cumplimiento colaborará con el gestor de riesgos para identificar nuevas oportunidades de mitigar los riesgos para los pacientes y la organización.
Otro cambio importante es la ampliación del Plan de Formación en Cumplimiento Normativo de Hometown. Aunque Hometown ya contaba con planes de formación en el pasado, el plan propuesto para 2026-2027 se ha ampliado considerablemente. Su carácter integral subraya el compromiso de Hometown con el aprendizaje y la mejora, al tiempo que se supervisan los cambios en el panorama normativo estatal y federal.
Como siempre, el Comité de Cumplimiento Normativo del Consejo de Administración revisa anualmente las políticas y los procedimientos de cumplimiento. Esto refleja el compromiso de incorporar los últimos cambios legislativos, así como de identificar y aplicar las mejores prácticas. En el ámbito del cumplimiento normativo, al igual que en todos los demás ámbitos, el Consejo de Administración de Hometown busca siempre formas de mejorar y gestionar de manera responsable los recursos limitados.
Establecer un alto nivel de exigencia en la conducta del personal, los alumnos y los miembros de la Junta, al tiempo que se comunican las expectativas éticas y de formación a los proveedores, constituye un pilar del Programa de Cumplimiento Normativo de Hometown. Esto se refleja, en parte, en las Normas de Conducta. Dichas normas también subrayan la filosofía de la organización de ir más allá de lo que exige la ley en materia de ética, franqueza y transparencia constante.
Como miembro valioso de esta organización, usted desempeña un papel importante en el cumplimiento normativo efectivo y continuo. Además, participar activamente en el Programa de Cumplimiento es una parte muy importante de sus funciones laborales.
Este documento es un trabajo en constante evolución, ya que la identificación y aplicación de las mejores prácticas es un proceso continuo. Las leyes y normativas cambian. Este Manual y las Normas de Conducta, que se recogen en un documento aparte, son sus guías para garantizar el éxito del Programa. Juntos marcamos la diferencia.
El cumplimiento normativo no puede tener éxito sin su participación activa. Recuerde que, si ve o escucha algo, debe informarlo. Es una expectativa que se tiene de todos los proveedores, estudiantes, miembros del Consejo de Administración y miembros del personal.
Atentamente,
- Pedro Aviles, presidente del comité de la Junta Directiva
- Christine Smoot Lowers, directora ejecutiva
- Paul Jesep, abogado, MPS, MA, responsable de cumplimiento normativo
Resumen ejecutivo
Por qué es necesario el programa de cumplimiento normativo de HHC
El programa de cumplimiento normativo de HHC es necesario porque:
- Protege la privacidad de los pacientes;
- Fomenta una cultura ética;
- Promueve el control de calidad;
- Previene los conflictos de intereses;
- Garantiza una acreditación adecuada;
- Favorece la precisión en la facturación y la codificación;
- Forma al personal y al Consejo de Administración;
- Ayuda a cumplir las leyes estatales y federales;
- Mantiene y promueve una atención de alta calidad;
- Define, identifica y previene el fraude, el despilfarro y el abuso;
- Facilita a los pacientes un acceso rápido a su información sanitaria;
- Se esfuerza por promover las mejores prácticas en materia de gestión y gobierno corporativo; y
- Establece normas para los proveedores y consultores que realizan o desean realizar negocios con Hometown.
A quiénes se aplica el Programa de Cumplimiento
El Programa de Cumplimiento de HHC se aplica a:
- Proveedores;
- Voluntarios;
- Contratistas;
- Consultores;
- Supervisores;
- Becarios/estudiantes;
- Jefes de departamento;
- Consejo de Administración; y
- Todo el personal, independientemente de su cargo o puesto.
Lo que debe hacer
- Actúe con equidad;
- Actúe de forma ética;
- Actúe con honestidad;
- Actúe en equipo;
- Comprometerse con la ética y el cumplimiento normativo;
- Promueva la misión y los valores de Hometown;
- Notifique cualquier conflicto de intereses que pueda tener;
- Trate a los pacientes y a sus compañeros con respeto en todo momento;
- Identificar formas de mejorar el funcionamiento de su departamento y tomar medidas al respecto;
- Sugiera ideas a su superior o al responsable corporativo de ética y cumplimiento normativo para utilizar mejor los recursos y poner fin al despilfarro y al fraude;
- Notificar los problemas de inmediato a su supervisor o directamente al responsable corporativo de Ética y Cumplimiento Normativo; y
- Recuerde a su equipo en las reuniones que debe realizar evaluaciones de riesgos periódicas.
Las políticas de cumplimiento, el manual, los boletines informativos y las Normas de Conducta se encuentran en la intranet para el personal.
I. Introducción a la ética y el cumplimiento normativo
Las leyes, los reglamentos y las directivas presidenciales constituyen una parte importante de este Programa de Cumplimiento. En 2006, Hometown Health Centers puso en marcha un Programa Corporativo de Cumplimiento (Ética, Cumplimiento y Normas de Conducta). Todas las personas vinculadas a HHC, incluidos el personal, los contratistas, los consultores, los voluntarios, los socios comerciales y los miembros del Consejo de Administración, están sujetas a dicho Programa. Se considera que los miembros de la Junta Directiva, en virtud de su voto sobre el documento, han recibido el Manual; si un miembro está ausente durante la votación, tiene la obligación de leer las actas de la Junta y estar al corriente de cualquier versión revisada del Manual que esté en vigor.
El cumplimiento normativo requiere la participación de todos. Se trata de un esfuerzo en equipo. Es un requisito laboral que todos comuniquen sus inquietudes y se impliquen. ¿Ha observado algo? DEBE comunicarlo. La ley le protege si lo denuncia.
Esto incluye no solo al personal, sino también a los miembros de la Junta Directiva, proveedores, contratistas y cualquier persona afiliada a Hometown.
La atención de calidad, el acceso de los pacientes y la lucha contra el fraude, el despilfarro y el abuso son el sello distintivo de cualquier programa de cumplimiento eficaz. El bienestar del paciente es siempre el centro de atención. La calidad se fomenta, en parte, mediante la supervisión y la documentación de la calidad de la atención y del servicio al cliente (véase el Apéndice H).
El cumplimiento normativo debe complementar los esfuerzos por atender al paciente garantizándole acceso y una atención excelente, sin permitir en ningún caso el fraude, el despilfarro ni el abuso.
Todo el personal, los proveedores, los consultores y los miembros de la Junta Directiva están sujetos al Programa de Cumplimiento y a las Normas de Conducta de Hometown Health Center (HHC).
Hometown es un centro de salud designado como «Federally Qualified Health Center» (FQHC). Esta designación conlleva una gran responsabilidad que se cumple, en parte, mediante un programa eficaz de ética y cumplimiento normativo. El programa es revisado y aprobado por la Junta Directiva con carácter anual.
El Estado de Nueva York recomienda varios elementos clave para un programa de cumplimiento eficaz. Estos elementos coinciden con los esbozados por el Gobierno federal. Los cambios recientes han armonizado en mayor medida los elementos de cumplimiento de Nueva York con los del Gobierno federal. Sin embargo, ello no supone en modo alguno una merma, ni a nivel estatal ni federal, de la importancia de proteger al personal, a los proveedores y a los miembros de la Junta Directiva que planteen inquietudes en materia de cumplimiento. La protección de los denunciantes sigue siendo un pilar fundamental del programa de cumplimiento de Hometown.
La ausencia de una estrategia de cumplimiento eficaz da lugar a abusos innecesarios que ponen en peligro la atención y la privacidad de los pacientes, al tiempo que supone un desperdicio de recursos y puede constituir un fraude al Gobierno. Se imponen multas muy severas a las organizaciones y a los proveedores de asistencia sanitaria que incumplan la legislación estatal y federal. Las sanciones incluyen procedimientos penales, multas considerables de decenas de miles de dólares y, potencialmente, la pérdida por parte de los proveedores de su capacidad para facturar los servicios prestados en el marco de Medicare y Medicaid.
Hometown mantiene su programa de cumplimiento normativo, en parte, mediante un Comité de Cumplimiento designado por la Junta Directiva, además de un Comité Interno del personal.
Existen varias leyes estatales y federales importantes con las que el personal y los miembros del Consejo de Administración deben estar familiarizados:
- Ley Federal contra las Reclamaciones Falsas (31 USC §§ 3729-3733)
- Estatuto Federal contra los Sobornos (42 USC § 1320a-7b(b))
- Ley federal sobre la autorremisión de médicos (42 USC §1395nn)
- Ley federal de exclusión (42 USC §1320a-7)
- Ley Federal de Reducción del Déficit (42 USC §1396a(a)(68))
- Ley federal de protección al paciente y de asistencia sanitaria asequible (42 USC §18001)
- Ley de Reclamaciones Falsas de Nueva York (Ley de Finanzas del Estado, §§ 187-194)
- Ley de Servicios Sociales de Nueva York (§ 363-d – Programa de cumplimiento efectivo)
- Ley de Servicios Sociales de Nueva York (§ 145-b – Declaraciones falsas)
- Ley de Servicios Sociales de Nueva York (§ 145-c, 366-b – Multas y sanciones)
- Artículo 175 de la Ley Penal de Nueva York (Declaraciones falsas por escrito)
- Artículo 176 de la Ley Penal de Nueva York (Fraude de seguros)
- Artículo 177 de la Ley Penal de Nueva York (Fraude sanitario)
- Parte 521, Título 18, de los Códigos, Normas y Reglamentos del Estado de Nueva York
Los profesionales sanitarios están obligados a leer, antes de incorporarse a su puesto de trabajo, la guía «A Road Map for New Physicians Avoiding Medicare and Medicaid Fraud and Abuse» (Guía para nuevos médicos sobre cómo evitar el fraude y el abuso en Medicare y Medicaid), publicada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos – Oficina del Inspector General. Consulte https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/index.asp.
Las leyes estatales y federales también incluyen protecciones contra la intimidación y las represalias (para los denunciantes). Esto significa que no se le puede acosar por querer denunciar un problema. Tampoco se le puede despedir tras haberlo denunciado de buena fe.
Existen números que comienzan por 800 a los que puede llamar en las oficinas estatales y federales de los Inspectores Generales de Medicaid para denunciar casos de acoso o intimidación por haber informado de un problema. Usted está protegido.
Se le anima a que aporte sus sugerencias sobre cómo mejorar el Programa de Ética y Cumplimiento Normativo de HHC; estas serán muy bien valoradas y resultarán de gran utilidad. En las sedes de Hometown hay buzones de cumplimiento normativo cerrados con llave. Solo el responsable corporativo de Ética y Cumplimiento Normativo o la persona que este designe tiene acceso a dichos buzones.
El Gobierno Federal y la Oficina del Inspector General de Medicaid del Estado de Nueva York han esbozado varios elementos clave para un programa de cumplimiento eficaz.
Al margen de los requisitos legales, HHC fomenta una cultura ética. No es necesario que exista una ley o una política para actuar de forma ética en todo momento. Por lo tanto, actúe con equidad e integridad. Vaya más allá de lo que exige la ley cuando se le presente la oportunidad.
II. Elementos de un programa de cumplimiento eficaz
1. Uso de políticas y procedimientos escritos
HHC revisa las políticas de forma continua y espera que los directores de departamento y los supervisores sean proactivos a la hora de identificar áreas en las que se puedan mejorar las prácticas de cumplimiento.
HHC ha adoptado unas Normas de Conducta y una Declaración de Divulgación de Conflictos de Intereses, y utiliza el Kit de Herramientas de Cumplimiento Corporativo de la Asociación Nacional de Centros de Salud Comunitarios (NACHC) para desarrollar políticas específicas. El personal puede acceder a ellas a través de la intranet para empleados, junto con las medidas de protección para los denunciantes.
HHC debe actuar con sentido de la ética, ser imparcial y mostrarse proactivo —incluso si no existe una norma clara para una situación imprevista— y dar prioridad a la seguridad del paciente.
Normas de conducta
Todos los directivos y miembros del Consejo de Administración deben dar ejemplo de conducta ejemplar ante el personal, los proveedores y los contratistas afiliados a Hometown.
Las normas de conducta establecen políticas y procedimientos que abarcan desde el rechazo de obsequios hasta la facturación y la codificación, pasando por la documentación del tratamiento médico, y son revisadas por el responsable corporativo de ética y cumplimiento.
Responsabilidad de la organización en materia de cumplimiento
Los directivos, los miembros del consejo de administración, así como el personal, los proveedores y los contratistas afiliados a Hometown son responsables de supervisar las iniciativas de cumplimiento y hacer cumplir las normas de actuación; impartir formación y educación sobre las políticas de cumplimiento; desarrollar vías de comunicación eficaces y habilitar mecanismos de denuncia anónima; hacer cumplir las normas entre los empleados mediante directrices disciplinarias; detectar infracciones; y elaborar planes de medidas correctivas.
Denuncias de buena fe
El personal, los proveedores, los voluntarios, los contratistas o consultores y los miembros del Consejo de Administración están obligados a informar al responsable corporativo de ética y cumplimiento de cualquier actividad que incumpla las políticas de HHC o la legislación estatal y federal.
Es ilegal tomar represalias contra alguien por notificar una irregularidad. Si alguien está siendo intimidado o acosado, puede ponerse en contacto con la Oficina del Inspector General de Medicaid (OMIG) a nivel estatal y federal. Asimismo, el proveedor, el empleado o el miembro de la Junta Directiva puede ponerse en contacto con cualquier organismo estatal.
Otras políticas y procedimientos escritos
Se mantienen otras políticas y procedimientos escritos que respaldan el Programa de Cumplimiento, y se ponen a disposición del personal, los proveedores, los contratistas y los miembros de la Junta Directiva en la intranet del personal.
Plan de trabajo anual
HHC cuenta con un Plan de Trabajo Anual de Cumplimiento que es revisado y evaluado por el Comité de Cumplimiento de la Junta Directiva y por el Comité Interno de Cumplimiento de HHC.
Entrevista de salida
Los empleados pueden solicitar una entrevista de salida con el responsable de cumplimiento. Paul Jesep es el miembro del personal que asiste a dichas entrevistas. Asiste a las reuniones semanales de la alta dirección.
1a. Políticas contra la intimidación y las represalias
Las leyes estatales y federales ofrecen protecciones contra la intimidación y las represalias (para los denunciantes) con el fin de disuadir a un proveedor, empleado o miembro de la Junta de informar de un problema. Es ilegal tomar represalias contra alguien por haberlo denunciado. Si alguien se ve intimidado, puede ponerse en contacto con la Oficina del Inspector General de Medicaid (OMIG) o con el responsable de Cumplimiento Normativo y Privacidad.
Hometown mantiene una estricta política contra la intimidación y las represalias para proteger a cualquier persona que, de buena fe, presente una denuncia, ya sea de forma anónima o no.
No puede perder su puesto de trabajo por actuar de buena fe al informar de una preocupación. En la mayoría de los casos se mantendrá la confidencialidad. Su puesto de trabajo está protegido en todos los casos cuando se informa de una preocupación de buena fe.
Los miembros del Consejo de Administración también tienen la obligación de comunicar cualquier inquietud al responsable de Ética y Cumplimiento Corporativo y al Comité Permanente de Cumplimiento del Consejo. Esto incluye, entre otros casos, las situaciones en las que un miembro del Consejo no haya revelado un conflicto de intereses o no se haya abstenido de participar en los debates sobre el asunto en el que surge dicho conflicto.
2. Responsable designado de Ética y Cumplimiento Corporativo y responsable de privacidad de la HIPAA
El responsable de ética y cumplimiento corporativo ejerce también como responsable de privacidad de la HIPAA para las inquietudes de los pacientes o del personal.
- Extensión interna: 4168
- Línea directa de cumplimiento: (*67) 518-688-3460
- Correo electrónico de cumplimiento normativo: [email protected]
- Correo electrónico de la HIPAA: [email protected]
Responsabilidad ante el director general y el consejo de administración
El responsable de Ética Corporativa y Cumplimiento Normativo depende del director general y del Consejo de Administración. El responsable de Ética Corporativa y Cumplimiento Normativo está facultado para dirigirse directamente al Consejo de Administración y al director general.
Comité de Cumplimiento del Consejo de Administración/Comité Interno de Cumplimiento de HHC
El Comité de Cumplimiento Normativo del Consejo de Administración y el Comité Interno de Cumplimiento Normativo de HHC:
- Llevan un registro de incidentes.
- Elaboran informes de cumplimiento.
- Mantienen una línea de atención externa anónima.
- Realizan una encuesta periódica sobre cumplimiento normativo en toda la organización.
- Forman al personal nuevo en los fundamentos del cumplimiento normativo.
- Haga que el personal rellene una encuesta anual sobre conflictos de intereses.
- Reunirse con el Consejo de Administración y los comités internos de cumplimiento normativo.
- Facilitar la formación de la Junta Directiva mediante seminarios web y presentaciones presenciales.
- Realizar auditorías y evaluaciones de riesgos.
- Mantenga buzones de cumplimiento cerrados con llave para la presentación de denuncias anónimas.
- Realice entrevistas de salida.
- Revisar y actualizar los formularios, las políticas de cumplimiento, el manual de cumplimiento y las normas de conducta.
- Mantenga una presencia visible, incluyendo carteles, siempre que el tiempo lo permita.
- Utilice herramientas en línea, imparta formación en los departamentos y publique un boletín mensual, en particular con motivo de la Semana Nacional de la Ética y el Cumplimiento Normativo.
- Colabore con el director de operaciones (COO) y el director financiero (CFO) para determinar si HHC ha superado el umbral de Medicaid según la Ley Federal de Reducción del Déficit (DRA) y el sitio web de la OMIG del Estado de Nueva York.
- Supervise los sitios web de la HRSA, la OMIG, la NACHC y la CHCANYS.
Deberes y funciones específicos
Las funciones de Lauren Nodonly, responsable corporativa de ética y cumplimiento normativo, incluyen la formación del personal en materia de leyes, normativas y normas de conducta, misión y valores, así como en la legislación estatal y federal; además, está disponible para entrevistas con el responsable corporativo de ética y cumplimiento normativo.
Responsable designado de ciberseguridad
Hometown cuenta con un responsable designado de ciberseguridad, que coordina su labor con la responsable de ética y cumplimiento corporativo, para supervisar la formación en ciberseguridad, la sensibilización sobre el phishing y el ransomware, así como la notificación de presuntos incidentes cibernéticos.
3. Programa de formación
Componentes del programa de formación
El Programa de Formación se compone de cinco elementos clave y está dirigido al personal, los proveedores, los contratistas y los miembros del Consejo de Administración. Las consultas que requieran aclaraciones sobre leyes o normativas se remiten a la responsable de Ética y Cumplimiento Corporativo.
Comité de Cumplimiento y Garantía de Calidad
El Comité de Cumplimiento y Garantía de Calidad colabora con el Comité de Cumplimiento del Consejo de Administración y con el Comité Interno de Cumplimiento de HHC para evaluar las necesidades y los resultados de la formación.
Formación de nuevos empleados
Los nuevos empleados reciben formación en materia de cumplimiento como parte de su incorporación, lo que incluye una reunión con el responsable de Ética Corporativa y Cumplimiento Normativo (véase el Apéndice B).
Demostración del cumplimiento en el lugar de trabajo
Es imprescindible que todos los empleados: mantengan la confidencialidad de la información de los pacientes, realicen evaluaciones de riesgos rutinarias, evalúen las medidas de seguridad, examinen las medidas de privacidad y colaboren con sus compañeros para mantener un entorno de trabajo con riesgos limitados.
Boletines informativos impresos/electrónicos y seminarios web
El Programa de Cumplimiento incluirá un boletín mensual y correos electrónicos formativos. Todo el personal está obligado a leer los correos electrónicos y el Boletín de Cumplimiento.
Formación impartida por su supervisor o por el responsable corporativo de ética y cumplimiento normativo
Los supervisores y jefes de departamento imparten formación al personal sobre cuestiones de ética y cumplimiento específicas de sus respectivas áreas de atención y servicio. Para ello, pueden utilizar los recursos disponibles en línea y el boletín mensual.
Durante el transcurso de su relación laboral, se espera que los empleados se muestren proactivos a la hora de buscar formación continua y que respondan a la formación impartida por el responsable corporativo de ética y cumplimiento a lo largo del año, lo que puede incluir, entre otras cosas, la lectura del boletín mensual y de cualquier boletín electrónico.
Cuestionario de declaración de conflictos de intereses
La encuesta se utiliza para identificar conflictos potenciales o reales antes de que una persona inicie una relación formal con HHC. El personal nuevo y los miembros del Consejo de Administración deben completar una encuesta de declaración de conflictos de intereses y cumplimentar una declaración de conflicto de intereses, además de mostrarse proactivos y notificar cualquier conflicto potencial (véase el Apéndice A).
Acceso, privacidad y seguridad según la HIPAA
La HIPAA regula la privacidad y la seguridad, y limita las condiciones en las que se puede utilizar y divulgar información sin la autorización del paciente. Aunque conozca a alguien en Hometown que sea paciente, debe cumplir con la HIPAA y los requisitos de privacidad.
No consulte el historial médico de un amigo, vecino, familiar o compañero de trabajo. El acceso debe tener una razón relacionada con el trabajo; la autorización verbal no es suficiente: debe constar una autorización por escrito en el expediente y deben seguirse todos los procedimientos establecidos.
Si USTED es paciente de Hometown, no puede consultar su propio historial o expediente sin seguir todos los procedimientos establecidos. En caso de duda, consulte con un supervisor.
La HIPAA funciona en conjunción con la Ley de Tecnología de la Información Sanitaria para la Salud Económica y Clínica (HITECH), una iniciativa gubernamental que promueve los sistemas de historiales médicos electrónicos (EHR). La HITECH exige a Hometown que notifique las violaciones de datos que impliquen la divulgación de información médica protegida (PHI) de forma insegura o sin cifrar.
La ley HITECH promueve la seguridad, la calidad y la eficiencia para los pacientes por vía electrónica. Las notificaciones de violaciones deben enviarse a los pacientes y a los gobiernos estatales y federales cuando exista un alto riesgo de que la divulgación de información sanitaria privada constituya una violación. La divulgación del estado serológico respecto al VIH se considera una violación sujeta a notificación.
4. Mantenga una línea de comunicación abierta con el responsable de ética y cumplimiento corporativo
Acceso al responsable corporativo de ética y cumplimiento
Los empleados tienen la opción, si así lo desean, de ponerse en contacto directamente con el responsable de ética y cumplimiento normativo para tratar cualquier asunto.
Línea de atención las 24 horas/Confidencial y anónima
La confidencialidad no exige la revelación del nombre de la persona que realiza la denuncia; dicho nombre no se divulgará. Un empleado puede comunicar una inquietud de forma anónima, incluso dejando una nota.
Los empleados están obligados a comunicar, ya sea directamente o de forma anónima, a un superior o al responsable de Ética y Cumplimiento cualquier inquietud relacionada con el despilfarro, el fraude o las irregularidades. Si el empleado opta por realizar una denuncia anónima de buena fe, llame al:
- Extensión interna: 4195, o
- Línea de atención anónima las 24 horas: (*67) 518-688-3460.
Hometown mantiene una estricta política contra la intimidación y las represalias para proteger a cualquier persona que, de buena fe, presente una denuncia, ya sea de forma anónima o de otro modo. No podrá perder su puesto de trabajo por actuar de buena fe al informar de una preocupación. Se mantendrá la confidencialidad en la mayoría de los casos. Su puesto de trabajo está protegido en todos los casos cuando se informa de una preocupación de buena fe.
Los miembros del Consejo de Administración también tienen la obligación de comunicar sus inquietudes al responsable de Ética Corporativa y Cumplimiento Normativo, y se publicará en las zonas comunes información dirigida a los pacientes sobre cómo denunciar casos de fraude, despilfarro y abuso. Los miembros del Consejo de Administración tienen acceso directo, ya que, en virtud de su deber fiduciario, deben revisar y votar las políticas de cumplimiento normativo, las medidas de protección de los denunciantes y las normas de conducta.
Buzones de cumplimiento cerrados con llave
Existen buzones de cumplimiento cerrados con llave en los que se pueden depositar notas anónimas. El personal debe tener en cuenta que se trata de algo distinto del buzón de sugerencias de los empleados. Solo el responsable de Ética y Cumplimiento Corporativo o la persona que este designe tiene acceso a los buzones de cumplimiento.
Acceso del Consejo de Administración
Como práctica habitual, el Consejo de Administración se reunirá con el responsable de cumplimiento en sesión ejecutiva al menos dos veces al año. No podrá asistir ningún otro miembro del personal.
Acceso del personal a las políticas y a la información para pacientes sobre la denuncia de fraude, despilfarro y abuso
Las políticas de cumplimiento, los boletines informativos, los planes de trabajo, las medidas de protección de los denunciantes y otros elementos que respaldan el programa general de cumplimiento se publican en la intranet del personal. La información destinada a los pacientes sobre cómo denunciar el fraude, el despilfarro y el abuso se expondrá en las zonas comunes. Los documentos que requieran la votación del Consejo de Administración se publican en el sitio web de Boardable.
5. Evaluaciones/Políticas correctivas/Participación obligatoria
HHC cuenta con un conjunto de políticas cuya eficacia se basa, en parte, en su aplicación por parte de los supervisores y del departamento de Recursos Humanos. Las medidas correctivas pueden incluir: advertencias, amonestaciones, período de prueba, descenso de categoría, suspensión temporal, despido, indemnización por daños y perjuicios y remisión para su enjuiciamiento penal. Estas sanciones se aplican a los empleados, a los miembros de la Junta Directiva y a las personas vinculadas a Hometown Health Centers, incluidos proveedores y consultores. La recapacitación o una mayor formación también constituyen una opción. Todos los incidentes relacionados con el cumplimiento normativo deben ser notificados, registrados e investigados.
Un miembro de la Junta Directiva podrá ser destituido, suspendido o amonestado por no haber revelado cualquier conflicto de intereses personal o familiar durante un debate de la Junta o de un comité y antes de una votación. Asimismo, podrá ser destituido, suspendido o amonestado por hacer un uso indebido de los recursos de la organización. La Junta tendrá en cuenta la gravedad del conflicto y la forma en que se descubrió a la hora de determinar si se impone una sanción de destitución, suspensión o amonestación al miembro de la Junta. Las medidas adoptadas y los debates se reflejarán en las actas de la Junta.
Las evaluaciones del personal incluyen el compromiso con el cumplimiento
Todos los miembros del personal, independientemente de su cargo, están obligados a cumplir el Programa de Cumplimiento. Las evaluaciones anuales de empleo supervisadas por Recursos Humanos pueden reflejar, en parte, el grado de implicación y participación de cada persona en materia de cumplimiento normativo. En función del puesto que ocupe el empleado, esto puede incluir, entre otros aspectos, la realización de evaluaciones de riesgos, el cumplimiento de los requisitos de formación en línea, la participación en concursos sobre cumplimiento normativo y la notificación inmediata de cualquier inquietud ética o de cumplimiento que se haya observado.
6. Identificación continua de áreas de riesgo: esto se aplica a todos
El cumplimiento normativo mediante evaluaciones de riesgos sistemáticas y realizadas por iniciativa propia es responsabilidad de todos los departamentos de HHC. Estas evaluaciones son obligatorias por mandato del Consejo de Administración de HHC y de la Oficina del Inspector General de Medicaid del Estado de Nueva York (OMIG). Los directores y responsables de departamento que no colaboren con su personal para llevar a cabo evaluaciones de riesgos de forma continua estarán sujetos a medidas correctivas que pueden llegar a incluir el despido.
Las evaluaciones de riesgos permiten identificar problemas antes de que se produzcan o detectar deficiencias en la prestación de la atención, la gobernanza o la facturación de los servicios.
Los directores de departamento, los supervisores y, en ocasiones, la Junta Directiva están llamados a poner en marcha evaluaciones de riesgos, elaborar y aplicar planes de acción, y medir los avances. Las evaluaciones de riesgos protegen a los pacientes y previenen el fraude, el despilfarro y los abusos. El Gobierno federal exige estas evaluaciones para poder acogerse a la cobertura de la Ley Federal de Reclamaciones por Responsabilidad Civil (FTCA), así como la Oficina del Inspector General de Medicaid del Estado de Nueva York (OMIG). Los departamentos deben realizarlas.
Aunque las áreas de riesgo incluyen la facturación, la acreditación, la necesidad médica y la calidad de la atención, también abarcan «otras áreas de riesgo que se hayan identificado o que deban identificarse con la debida diligencia».
Al realizar una evaluación de riesgos, plantee varias preguntas clave. Entre ellas se incluyen, entre otras:
- ¿Dispone el departamento de un sistema para identificar de forma rutinaria las áreas de riesgo de cumplimiento específicas de su actividad?
- ¿Dispone el departamento de un sistema de autoevaluación de las áreas de riesgo identificadas en la pregunta anterior, que incluya auditorías internas y, según proceda, auditorías externas?
- ¿Dispone el departamento de un sistema para evaluar los incumplimientos potenciales o reales derivados de las autoevaluaciones y las auditorías?
- ¿Mantiene el Departamento informado al responsable de ética y cumplimiento corporativo sobre las evaluaciones de riesgos previstas, en curso y una vez concluidas?
Consulte el Apéndice D para obtener más información sobre cómo llevar a cabo evaluaciones de riesgos.
Facturación
Las cuestiones de cumplimiento que pueden dar lugar a multas o a una investigación penal incluyen, entre otras:
- La facturación de servicios no prestados;
- La facturación de servicios innecesarios;
- Supervisión inadecuada del ciclo de ingresos;
- Facturación duplicada (facturar dos o más veces por el mismo servicio);
- Sobredeclaración de códigos: facturación de un nivel de servicio superior al prestado realmente;
- Desglose de dos o más servicios que deben facturarse conjuntamente según las normas de reembolso aplicables;
- Facturación de más de una visita en el mismo día, en la medida en que lo prohíban las normas de reembolso aplicables;
- No reembolsar los saldos acreedores que se adeudan a los clientes;
- No mantener la documentación suficiente para demostrar que se prestaron los servicios y para justificar el reembolso por parte de terceros;
- Facturación de servicios prestados por personal que no haya sido supervisado adecuadamente, que no esté reconocido como cualificado por la Administración o que carezca del nivel de habilitación exigido por la legislación pertinente;
- Certificaciones médicas ausentes, falsificadas o presentadas fuera de plazo;
- Gestión y supervisión inadecuadas de los servicios subcontratados, lo que da lugar a una facturación indebida;
- La duplicación de servicios prestados por médicos y otros profesionales de la salud conductual; y
- No devolver los pagos en exceso una vez que HHC tenga conocimiento de los mismos.
La presentación a sabiendas de solicitudes de pago falsas o fraudulentas ante un organismo público constituye una infracción de la Ley Civil de Reclamaciones Falsas (Civil False Claims Act), 31 USC, art. 3729(a).
A efectos de la ley, se considera que una persona actúa «a sabiendas» no solo si tiene conocimiento real de que una reclamación es falsa o fraudulenta, sino también si actúa con ignorancia deliberada o con imprudencia temeraria respecto a la ley. Las indemnizaciones civiles son cuantiosas y pueden acarrear responsabilidad penal.
Listas de exclusión
HHC supervisará las listas de exclusión gubernamentales en las que figuren personas afiliadas a la organización, con el fin de verificar que no hayan traicionado la confianza pública y que no hayan quedado inhabilitadas para participar en el programa Medicaid ni en ningún otro programa financiado por el Estado o el Gobierno federal. Esto incluirá al personal, a los miembros del Consejo de Administración, a los futuros empleados, así como a los proveedores y consultores externos.
Las listas de exclusión actuales incluyen:
- Oficina del Inspector General de Medicaid del Estado de Nueva York (OMIG): se comprueba mensualmente a todo el personal, los miembros de la junta directiva y los proveedores.
- Lista de personas y entidades excluidas de la Oficina Federal del Inspector General (OIG-LEIE): se comprueba mensualmente a todo el personal, los miembros de la junta directiva y los proveedores.
- Sistema Federal de Gestión de Adjudicaciones (SAM): se comprueba mensualmente a todo el personal, a los miembros de la junta directiva y a los proveedores.
- Lista de personas designadas especialmente y bloqueadas (SDN/OFAC) de la Oficina de Control de Activos Extranjeros (OFAC): se comprueba de forma rotatoria a todo el personal y a los miembros de la junta directiva (más de 15 al mes).
- Sistema Nacional de Numeración de Planes y Proveedores (NPPES): se comprueba a todo el personal y a los miembros de la junta directiva de forma rotatoria (más de 15 al mes).
- Índice Maestro de Fallecimientos de la Seguridad Social (SSDM): se comprueba a todo el personal y a los miembros del consejo de administración de forma rotatoria (más de 15 al mes).
- Valoraciones de Google: solo proveedores, de forma rotativa (más de 15 al mes).
- Registro de Delincuentes Sexuales del Estado de Nueva York: se comprueba a todo el personal y a los miembros de la junta directiva de forma rotativa (más de 15 al mes).
- Registro Nacional de Delincuentes Sexuales: se comprueba a todo el personal y a los miembros de la junta directiva de forma rotativa (más de 15 al mes).
Si se descubre que un empleado figura en una lista de exclusión, el departamento de Recursos Humanos se encargará de resolver el asunto. Si se descubre que un proveedor figura en una lista de exclusión, el departamento de Finanzas se encargará de resolver el asunto. Si se descubre que un miembro de la junta directiva figura en una lista de exclusión, el asunto se remitirá a la junta directiva en pleno para su resolución. Por «resolución» se entenderá la rescisión de toda relación con Hometown.
El departamento de Cumplimiento Normativo también lleva a cabo comprobaciones de antecedentes penales por detenciones o maltrato infantil a través de una empresa para el personal que acude a los hogares. Todo el personal que trabaja en centros escolares acude a la Oficina del Sheriff para la toma de huellas dactilares y una comprobación de antecedentes. El departamento de Cumplimiento Normativo también realiza comprobaciones de antecedentes del personal específicas en relación con el registro de delincuentes sexuales.
Necesidad médica y calidad de la atención
Las evaluaciones deben realizarse de forma continua. Estas iniciativas propias de los departamentos tendrán un impacto directo en la excelencia que HHC se esfuerza por aportar a la atención de los pacientes-consumidores, al tiempo que se gestiona de forma responsable todos los recursos.
Registro de cumplimiento
HHC documentará los incidentes, así como el progreso y el seguimiento para abordar los problemas o las deficiencias del sistema. Surgen problemas, y es importante realizar un seguimiento y supervisarlos para promover la mejora de la calidad, las mejores prácticas y la gestión responsable de los recursos.
7. Medidas correctivas oportunas cuando se identifiquen riesgos o surjan problemas
Los departamentos deben mostrar iniciativa y liderazgo a la hora de responder a las cuestiones de cumplimiento de manera oportuna y comprometida, lo que incluye la colaboración con el responsable corporativo de ética y cumplimiento. Independientemente de las evaluaciones de riesgos y de las iniciativas de mejora de la calidad, los asuntos que se pongan en conocimiento del responsable corporativo de ética y cumplimiento deben registrarse, investigarse y, en función de su gravedad, comunicarse inmediatamente al Consejo de Administración, proponiendo medidas correctivas y supervisando la situación para lograr su mejora y resolución. Este proceso incluirá la determinación de si las infracciones deben notificarse sin demora a las autoridades estatales y federales.
Hometown contará con un Comité de Gestión de Riesgos interno en pleno funcionamiento. Entre sus miembros se incluirán, entre otros, el director médico, el director de enfermería, el responsable de garantía de calidad y el responsable de cumplimiento normativo. El Comité identificará las áreas de riesgo clínico y elaborará un plan de trabajo.
III. Guía de la OMIG del Estado de Nueva York para la carga de documentos de auditoría
Anexos 1 – Políticas y procedimientos escritos
| Código | Documentación requerida |
|---|---|
| 1-1a | A quiénes afectan las políticas (fechas de aplicación, revisiones, personas afectadas) |
| 1-1b | Manual del empleado (fechas de entrada en vigor, revisiones, indicación de los empleados sujetos a las políticas) |
| 1-2 | Revisión anual de las políticas |
Anexos 2 – Responsable de cumplimiento designado
| Código | Documentación requerida |
|---|---|
| 2-1a | Responsable de cumplimiento designado (nombre, designación por parte del consejo de administración, oferta de empleo o carta de nombramiento) |
| 2-1b | Planes de trabajo y evaluaciones de los planes de trabajo |
| 2-1c | Informes trimestrales: Consejo de Administración; Director General; Alta Dirección; Comité Interno de Cumplimiento Normativo |
| 2-2 | Informes al director ejecutivo (documentación que demuestre la relación jerárquica directa con el director ejecutivo) |
| 2-3 | Otras funciones asignadas al director de cumplimiento (evaluación de que dichas funciones no interferían con las responsabilidades de cumplimiento) |
| 2-4 | Recursos suficientes para el responsable de cumplimiento (evaluación) |
| 2-5 | Acceso a la información y a los expedientes por parte del CO (se concedió acceso a la documentación) |
| 2-6a | Miembros de los comités (comités del Consejo de Administración y comités internos de cumplimiento, con las fechas de nombramiento) |
| 2-6b | Estatutos con revisiones anuales (Estatutos del comité del Consejo de Administración, Estatutos del comité interno) |
| 2-6c | Actas e informes (actas de la Junta Directiva y de los comités internos, organigrama, informes del director general y organigrama de cumplimiento) |
Anexos 3 – Formación y capacitación
| Código | Documentación requerida |
|---|---|
| 3-1 | Planes y documentación actualizados sobre formación y educación en materia de cumplimiento, accesibles y comprensibles |
| 3-2 | Prueba de que las personas afectadas han completado la formación |
Anexos 4 – Vías de comunicación
| Código | Documentación requerida |
|---|---|
| 4-1 | Formas de ponerse en contacto con el CO (vías de comunicación con fechas de entrada en vigor) |
| 4-2 | Denuncias anónimas por parte del personal, los proveedores, los pacientes y los miembros del consejo de administración (formas de realizarlas) |
| 4-3a | Mantenimiento de la confidencialidad (pruebas de que se respetó al realizar la denuncia y cómo se hizo, políticas de protección) |
| 4-3b | Acceso público al programa de cumplimiento (disponibilidad en el sitio web) |
Anexos 5 – Normas disciplinarias
| Código | Documentación requerida |
|---|---|
| 5-1 | Acceso publicado y difundido a las políticas y normas disciplinarias (intranet, contrato de la CSEA) |
| 5-2 | Aplicación equitativa de las políticas (lista de medidas disciplinarias adoptadas, cómo se garantizó la equidad, nombres y cargos) |
Anexos 6 – Auditorías
| Código | Documentación requerida |
|---|---|
| 6-1 | Auditorías (evaluaciones de riesgos) realizadas (actas de reuniones en las que se tratan las evaluaciones de riesgos, resumen de resultados) |
| 6-2a | Revisión de las pruebas de auditoría (actualizaciones del plan de trabajo, resumen de las auditorías internas y externas) |
| 6-2b | Cómo se diseñan y se llevan a cabo las auditorías |
| 6-2c | Auditorías comunicadas al Consejo de Administración y a las comisiones (fechas, notas de servicio, actas) |
| 6-3a | Pagos en exceso (identificados, fechas de prestación del servicio, importe en dólares, motivos del pago en exceso) |
| 6-4 | Revisión anual del programa de cumplimiento con evaluaciones del plan de trabajo (informe, reunión para debatirlo) |
| 6-5 | Listas de exclusión (actas de debate, contratos con obligación de cumplimiento, contratos auditados) |
| 6-6 | Auditorías compartidas con el responsable de cumplimiento normativo |
Anexos 7 – Respuesta a cuestiones de cumplimiento
| Código | Documentación requerida |
|---|---|
| 7-1 | Cuestiones de cumplimiento detectadas |
| 7-2 | Auditoría de la OMIG finalizada durante el período de revisión |
| 7-3 | Autodenuncias y acuerdos de cumplimiento con la OMIG |
IV. Ley Federal de Reclamaciones por Agravios (FTCA): cobertura de responsabilidad civil para los prestadores
Cualquier persona que posea una licencia médica o relacionada con la asistencia sanitaria en el Estado de Nueva York debe desempeñar un papel activo para garantizar que sus respectivos departamentos lleven a cabo evaluaciones de riesgo (RA) de forma continua. Las RA están directamente vinculadas a la cobertura de responsabilidad civil a través del Gobierno federal.
Cobertura de la FTCA
El personal de los centros de salud «puede considerarse empleado federal con derecho a la protección prevista en la FTCA».
Si se cumplen los requisitos anuales del programa, los centros de salud ahorran millones de dólares que pueden invertirse en servicios sanitarios, así como en la atención y la financiación de iniciativas de mejora de la calidad.
Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., «en su calidad de empleados federales, el personal de los centros de salud cualificados goza de inmunidad frente a demandas judiciales. El Gobierno federal actúa como su asegurador principal». Además, se proporciona representación legal sin coste alguno para el centro de salud.
Para que los centros de salud puedan beneficiarse de esta cobertura, el Gobierno espera que se haga todo lo posible por mantener el más alto nivel de atención. De no hacerlo, se corre el riesgo de perder la cobertura de la FTCA. La evaluación del nivel de atención puede realizarse, en parte, mediante las evaluaciones de riesgo (RA). Las RA son obligatorias. Los departamentos, especialmente los de atención clínica, odontológica y de salud conductual, deben realizarlas de forma continua.
Evaluaciones de riesgo (RA)
Las RA cumplen dos funciones: ayudar a identificar riesgos en departamentos de carácter no clínico e identificar los riesgos clínicos y el nivel de atención que repercuten directamente en la cobertura de la FTCA. Las RA de carácter clínico limitan la posibilidad de negligencia profesional. Véase el Apéndice D.
V. Colaboración con Hometown Health Centers
Hometown Health Centers requiere en ocasiones los servicios de proveedores y consultores cuidadosamente seleccionados. Estos son elegidos mediante un proceso de licitación competitiva para proporcionar los productos y servicios de calidad necesarios a un precio justo. Para colaborar con Hometown, los proveedores y consultores no pueden figurar en ninguna lista de exclusión del Gobierno. Las expectativas para hacer negocios con Hometown se publicarán en su sitio web, y los proveedores y consultores recibirán una carta anual sobre las expectativas relativas al cumplimiento de la Ley de Servicios Sociales del Estado de Nueva York.
Lista de exclusión
Como se ha señalado anteriormente, cualquier persona que haga negocios o desee hacerlos con Hometown será sometida a una verificación en las listas de exclusión del Gobierno antes de ser contratada y durante el período en el que se utilice un servicio o producto. Es ilegal que cualquier proveedor o consultor que figure en una lista de exclusión estatal o federal haga negocios con una entidad que participe en Medicare, Medicaid u otros programas sanitarios estatales o federales.
Cumplimiento de la ética y la normativa
Además, cada proveedor y consultor debe comprometerse a respetar los más altos estándares éticos. Esto incluye el cumplimiento del Programa de Cumplimiento de Hometown. Todos los proveedores o consultores están obligados a comunicar cualquier inquietud en materia de cumplimiento relacionada con el despilfarro, el fraude o el abuso en los Centros de Salud de Hometown al responsable de cumplimiento, enviando un correo electrónico a [email protected] o llamando a la línea directa de cumplimiento (*67) 518-688-3460.
Acuerdo de socio comercial (BAA)
Ningún proveedor que gestione o tenga acceso a la Información Sanitaria Protegida (PHI) o a la Información Sanitaria Electrónica (EHI) de Hometown en nombre de esta podrá hacerlo sin haber formalizado previamente un Acuerdo de Colaboración (BAA). Véase el Apéndice G.
VI. Resumen de la Ley de Servicios Sociales del Estado de Nueva York
El personal, los becarios, los proveedores, los contratistas y los miembros del Consejo de Administración deben comprometerse a luchar contra el fraude, el despilfarro y el abuso. Todas las entidades o personas afiliadas a Hometown deben cumplir con el artículo 363-d de la Ley de Servicios Sociales de Nueva York, que exige un Programa de Cumplimiento para Proveedores basado en los siguientes elementos:
- Políticas y procedimientos escritos que describan las expectativas en materia de cumplimiento.
- Designación de una persona responsable del funcionamiento diario del cumplimiento normativo.
- Los empleados deben tener acceso al responsable de cumplimiento.
- Políticas disciplinarias en caso de no informar de posibles problemas, participar en conductas contrarias al cumplimiento normativo, o fomentar, dirigir, facilitar o permitir dichas conductas.
- Identificación rutinaria de las áreas de riesgo en materia de cumplimiento (clínica, facturación, ciclo de ingresos, etc.).
- Un proceso para dar respuesta a los problemas de cumplimiento normativo.
- Protecciones para los denunciantes.