Autorizo a Hometown Health Centers a divulgar cualquier información, incluido el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen prestado a mí (o a mi hijo) durante el período de tal cuidado, a terceros pagadores y/o profesionales de la salud.

Autorizo y solicito a mi compañía de seguros que pague directamente a Hometown Health Centers los beneficios de seguro de grupo que de otro modo me serían pagaderos. Entiendo que mi compañía de seguros puede pagar menos que la factura real por los servicios. Acepto ser responsable del pago de todos los servicios prestados en mi nombre o el de mis dependientes.

Por la presente certifico que, a lo mejor de mi conocimiento, toda la información anterior es verdadera y correcta. Entiendo que los oficiales del programa pueden verificar la información de este formulario o utilizarla para análisis estadísticos. También entiendo que la información que proporcione se mantendrá confidencial.

Se espera el pago en el momento del servicio, a menos que se hayan hecho otros arreglos. Aceptamos efectivo, cheques y tarjetas de crédito.