Use este formulario para solicitar una copia de sus expedientes médicos o dentales, o para autorizar a Hometown Health Centers a enviar sus expedientes a otro proveedor. Imprima y complete el formulario, luego envíelo por fax al 518-395-9431 o entréguelo en cualquier recepción de Hometown.
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Autorización para la Divulgación de Información de Salud
Hometown Health Centers
Información del paciente
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
Número de teléfono
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
A. Autorizar registros DE
Nombre
Dirección
Ciudad / Estado / Código postal
Teléfono
Fax
B. Para ser divulgados A
Nombre
Dirección
Ciudad / Estado / Código postal
Teléfono
Fax
C. Información divulgada (seleccione una)
D. Consideraciones especiales
Para incluir la siguiente información, por favor escriba sus iniciales abajo. Si no está rubricado, esta información no será divulgada.
Tratamiento de alcohol / drogas
Información relacionada con el VIH / SIDA
Tratamiento de salud mental
Notas de psicoterapia o consejería por trastorno por uso de sustancias
E. Finalidad de la información solicitada (seleccione una)
F. Método de entrega (seleccione uno)
G. Vencimiento de la autorización
A menos que yo la revoque previamente por escrito, esta autorización vencerá en la siguiente fecha o evento:
Si se deja en blanco, esta autorización caducará al completarse la divulgación de información descrita en este documento.
H. Si no es el paciente
Nombre en letra de imprenta de la persona que firma la autorización
I. Autoridad para firmar en nombre del paciente (autorizado por ley)
De acuerdo con la Ley del Estado de Nueva York y la Regla de Privacidad de HIPAA (1996), entiendo que:
Esta autorización puede incluir la divulgación de información relacionada con el tratamiento de alcohol/drogas, el tratamiento de salud mental (excepto las notas de psicoterapia) y la información relacionada con el VIH, sólo si coloco mis iniciales en la línea correspondiente de la sección Consideraciones Especiales.
Si autorizo la divulgación de información relacionada con el VIH, alcohol, drogas o salud mental, el destinatario tiene prohibido volver a divulgarla sin mi autorización, a menos que la ley federal o estatal lo permita.
Si sufro discriminación debido a la divulgación de información relacionada con el VIH, puedo comunicarme con la División de Derechos Humanos del Estado de Nueva York al (212) 480-2493 o con la Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de Nueva York al (212) 306-7450.
Tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento escribiendo al proveedor de atención médica indicado arriba (excepto cuando ya se hayan tomado medidas). Firmar esta autorización es voluntario; mi tratamiento, pago, inscripción en un plan o elegibilidad para beneficios no estará condicionado a firmar.
HHC se reserva el derecho de cobrar la estructura de tarifas por expedientes médicos según lo establecido en el Artículo 18 de la Ley de Salud Pública del Estado de Nueva York.
Firma del paciente o representante autorizado por ley · Nombre en letra de imprenta
Fecha
Declaración del testigo
He sido testigo de la ejecución de esta autorización y declaro que se proporcionó una copia de la autorización firmada.
Testigo: firma del personal, nombre en letra de imprenta
Fecha